التبول اللاإرادي : الأنين الخافت… حين يبوح الليل بأسرار الصغار

بقلم / الدكتور أيمن البرديني 

في عالم الطفولة الذي تتفتح فيه الأمنيات كزهور ندية وتتشكل فيه البدايات الأولى لشخصيات صغيرة ما زالت تخط خطواتها بتردد فوق أرض الحياة، يحدث أحياناً أن يتسلل القلق إلى هذا العالم الرقيق عبر باب لا يراه أحد، فتظهر معاناة لا يستطيع الطفل أن يترجمها بالكلمات، لكنه يبوح بها في لحظات السكون حين تغفو العيون من حوله، فينزلق البول من جسده دون قصد، معلناً عن اضطراب يربط بين الجسد والنفس، ويكشف عن هشاشة داخلية تحتاج لمد اليد لا للوم، وللطمأنينة لا للعقاب. ويقف الأهل أمام هذه الظاهرة مترددين بين حيرتهم وحرصهم، بين رغبتهم في الدعم ومشاعر الغضب التي قد تخالجهم أحياناَ، بينما يظل الطفل صامتاً خلف حجاب من الخجل والخوف، يبحث عن طوق نجاة يعيده إلى أمانه الأول.

ومن هنا تأتي أهمية تناول التبول اللاإرادي بوصفه حالة إنسانية قبل أن يكون اضطراباَ طبّياً، فالمعرفة العلمية تمنحنا الضوء، بينما يمنحنا الوعي النفسي القدرة على العبور بالطفل نحو بر الأمان دون أن نخدش مشاعره أو نكسر ثقته بذاته ، فليست المشكلة مجرد بلل على فراش الليل، بل هي صفحة كاملة تكتبها العوامل الوراثية والبيولوجية والنفسية، وتشارك في صياغتها الأسرة والمدرسة والمجتمع.

​تعريف التبول اللاإرادي ونطاق حدوثه :

​يُعرف التبول اللاإرادي (سلس البول) بأنه خروج غير مقصود للبول أثناء النوم لدى طفل تجاوز العمر الذي يكتسب فيه تحكماً طبيعياً بالمثانة، ووفقًا للتصنيف التشخيصي (DSM-5)، فإن التبول اللاإرادي يُعد اضطراباَ إذا حدث مرتين أسبوعياً ولمدة ثلاثة أشهر متتابعة أو إذا تسبب في ضيق نفسي واجتماعي للطفل، ويتم تعريف سلس البول سريرياً على أنه التبول اللاإرادي بعد أعمار الرابعة إلى الخامسة. 

​مدى حدوثه و الفروق بين الجنسين​ :

يعتبر سلس البول أحد أكثر اضطرابات الطفولة شيوعاً، ففي سن الخامسة لا يزال 20% من الأطفال يتبولون في الفراش، وتقل النسبة إلى 8% في سن العاشرة، و 4% في سن الرابعة عشر.  ​

ويعتبر التبول اللاإرادي أكثر شيوعاً بين الذكور في الأعمار المبكرة، حيث يشكل الذكور ما يقرب من ثلثي المرضى، ويعزى هذا إلى أن الفتيات ينضجن بشكل أسرع، ومع تقدم العمر في مرحلة المراهقة (سبعة عشر عاماً وما فوق)، تنقلب النسبة تدريجياً، ليصبح ثلثا مرضى سلس البول من الإناث.

وهذا يعود إلى الأسباب الآتية :

• بطء النضج العصبي عند الذكور :

المخ الذكري يتأخر قليلاً في نضج المراكز المسؤولة عن التحكم في المثانة، وهذا يجعل عملية السيطرة والتحكم الليلي في البول أقل استقراراً لدى الصبيان مقارنة بالفتيات في سنوات الطفولة الأولى.

• تأخر النضج الحركي والدقة العضلية :

يتأخر الذكور غالباً في النضج الحركي الدقيق، ومنه عضلات قاع الحوض، وترتبط السيطرة على عضلات المثانة والإحساس بامتلائها بهذا النضج.

• زيادة اضطراب النوم لدى الذكور :

تظهر الدراسات أن الأولاد الذكور ينامون نوماً أعمق من الفتيات، وذلك قد يرجع إلى أن الذكور يبذلون مجهوداً بدنياً وحركياً أكثر من الإناث خلال اليوم، وهذا النوم العميق جداً يجعل الطفل أقل قدرة على الاستيقاظ عند امتلاء المثانة.

لماذا تنقلب النسبة بعد عمر 17 عاماً وتصبح الإناث ثلثي المرضى ؟

• الهرمونات الأنثوية وتأثيرها على المثانة :

في المراهقة، التغيرات الهرمونية عند الفتيات – خصوصاً الإستروجين- قد تقلل من قوة عضلات قاع الحوض عند بعضهن، وتزيد من قابلية المثانة للانقباضات المفاجئة ( overactive bladder ).

• مشكلات المسالك البولية أكثر شيوعاً عند الإناث :

الفتيات أكثر عرضة لالتهابات البول (UTI) بسبب قصر الإحليل ( القناة التي يخرج من خلالها البول من المثانة إلى خارج الجسم ) ، وقد تؤدي الالتهابات المتكررة إلى تهيّج المثانة، وبالتالي تقليل سعتها، وزيادة نوبات التبول اللاإرادي.

• الضغط النفسي لدى المراهقات أعلى من المراهقين :

البنات في سن 15- 18 سنة يتعرضن لضغوط دراسية وأسرية وجسدية ونفسية، مما يودي إلى زيادة التوتر الذي يرفع نشاط الجهاز العصبي الذاتي، ما قد يزيد انقباض المثانة.

• اضطرابات النوم لدى المراهقات :

المراهقات أكثر عرضة لاضطرابات النوم والقلق، والتي ترتبط بقوة بالتبول اللاإرادي في هذه الفترة.

• عوامل جسدية خاصة بالإناث :

بعض البنات لديهن فرط نشاط المثانة كاضطراب قائم بذاته، بالإضافة إلى أن مشكلات قاع الحوض (ضعف، تشنج، توتر عضلي) تزداد في عمر المراهقة عند بعض الفتيات.

​أنواع التبول اللاإرادي​ :

يقسم هذا الاضطراب عبر عدة أنواع واضحة :

• ​التبول اللاإرادي الأولي (الدائم) :

الذي لا يصل فيه الطفل إلى مرحلة جفاف ثابت.  ​

• التبول اللاإرادي الثانوي (العارض) :

الذي يظهر بعد فترة من الجفاف لا تقل عن ستة أشهر، نتيجة ضغوط نفسية أو أحداث مفاجئة أو أمراض طارئة. 

• ​التبول الليلي والنهاري والمختلط :

قد يحدث التبول ليلاً فقط وهو الأكثر شيوعاً، أو نهاراً أثناء اليقظة بسبب فرط نشاط المثانة أو التوتر، أو يظهر بصورة مختلطة تجمع بين الليل والنهار. 

• ​أحادي أو متعدد الأعراض :

قد يكون أحادي العرض دون مشكلات أخرى، أو متعدد الأعراض حين يرافقه ألم أو التهاب أو إمساك. 

​آلية التبول وأسباب الاضطراب :

​يتم تخزين البول في المثانة التي تتمدد، وعندما يصل التمدد إلى نقطة معينة، ترسل الأعصاب إشارات إلى المخ الذي يستجيب بالشعور بالامتلاء، وعندها يذهب الطفل المدرب إلى المرحاض لتفريغها.  ​

الأسباب البيولوجية والوظيفية​ :

تتقاطع في جذور الاضطراب عوامل نمائية ووظيفية ووراثية ونفسية تجعل الطفل عاجزاً عن إدراك امتلاء مثانته أو عن الاستيقاظ.

وأبرز هذه الأسباب :

• ​النوم العميق وتعذر الاستيقاظ :

في الواقع، لا يعاني غالبية مرضى سلس البول (90%) من مشاكل تشريحية أو نفسية، وإنما يرجع المصدر الأساسي للمشكلة إلى النوم العميق بشكل غير عادي، هؤلاء أطفال لم يتعلموا تنشيط نظام الانعكاس اللاواعي المناسب أثناء النوم. 

• ​نقص هرمون ADH:

بعض الأطفال لا ينتجون ما يكفي من الهرمون المانع لإدرار البول (ADH) أثناء الليل، والذي يقلل كمية البول التي تفرزها الكلى. 

• ​صِغر سعة المثانة :

قد يحدث تناقص في سعة المثانة الوظيفية لدى الأطفال. 

• ​التأخر في نضج الجهاز العصبي :

مما يؤدي إلى خلل في عملية التواصل بين المثانة والمخ.  ​

• العامل الوراثي :

تؤكد الوراثة حضورها بقوة حين يتكرر التاريخ العائلي، حيث نجد أن احتمالية إصابة الطفل باضطراب التبول اللاإرادي تصل إلى 40%  إذا كان أحد الوالدين قد عانى من التبول اللاإرادي، وتصل إلى 70% إذا عانى كلا الوالدين من التبول اللاإرادي في الصغر.​

الأسباب النفسية والعاطفية :

​تتشابك العوامل البيولوجية مع أسباب نفسية حساسة، خاصة في حالة التبول الثانوي (العارض)، ومنها الضغط العصبي الكبير الذي يتعرض له الطفل نهاراً كالالتحاق بالحضانة أو المدرسة، أو ​قدوم مولود جديد، أو انتقال مفاجئ، أو ضغوط أسرية، أو قد يعزى إلى مشاكل عاطفية مثل انفصال الوالدين، أو مرض أو وفاة أحد أفراد الأسرة، أو قد يرجع إلى التنمر أو انخفاض تقدير الذات.

الأسباب الطبية الأخرى​ :

إضافة إلى الأسباب الطبية الأقل شيوعاً كالسكري، والإمساك، والتهابات المسالك البولية، والعدوى.​

التشخيص والآثار النفسية :

​ يقوم التشخيص على قراءة التاريخ الطبي والسلوكي بدقة، واستبعاد أي أمراض جسدية، وتحليل البول للكشف عن أي عدوى أو الإصابة بداء السكري، كما يتم الكشف عن الحياة النفسية لدى المرضى وذلك للكشف عن وجود أي ضغوطات نفسية.

ولا يلجأ الطبيب للتصوير الإشعاعي (مثل الأشعة السينية أو المقطعية) أو تنظير المثانة إلا إذا اشتبه بخلل تشريحي أو عضوي.

الآثار النفسية والاجتماعية​ :

حين يتقاطع التبول اللاإرادي مع التنمر تتكون دائرة مؤلمة، فالتنمر بدوره يزيد توتر الطفل ويضاعف المشكلة، كما تتجلى آثار نفسية أخرى كضعف الثقة بالنفس، والعزلة، والخجل، والإحباط.

وقد تتأثر قدرة الطفل على التركيز والتحصيل الدراسي بسبب اضطرابات النوم والقلق والخوف من الإحراج، وهو أثر غير مباشر لكنه يتضاعف حين تغيب الطمأنينة.

علاج التبول اللاإرادي والاحتواء الأسري والمدرسي :

​يبدأ العلاج بخطوات سلوكية تُعدّ حجر الأساس عالمياً، ويتوج بالدور الأسري القائم على الدعم والطمأنينة والحفاظ على خصوصية الطفل.

​دور الأهل والخطوات السلوكية (حجر الأساس)​ :

• الدعم والطمأنينة :

من أهم الأشياء هي التحدث إلى طفلك بهدوء، وتوضيح أن هذه المشكلة طبيعية وقابلة للعلاج، وتوفير كل الدعم اللازم ، فلا تعاقبي طفلك إذا بلل فراشه، فتشجيعك وعطفك أفضل بكثير.

• تنظيم السوائل قبل النوم :

الحد من السوائل التي يتناولها الطفل قبل النوم بـ 3 ساعات على الأقل، خاصة المشروبات المدرة للبول.​

• روتين الحمام :

عودي طفلك على الذهاب للمرحاض للتبول قبل النوم مباشرة.​

• التعزيز الإيجابي والمسؤولية :

استخدمي جدول متابعة الجفاف، وأثني عليه عندما يكون الفراش جافاً، وشجعيه على تغيير الفراش المبلل بنفسه دون أن يكون ذلك عقوبة، بل نوعاً من المسؤولية والمساعدة.

• ​تدريب المثانة :

يوصي بعض الأطباء بتدريب الطفل على التحكم في التبول عن طريق عقد البول لفترة أطول من الوقت كل يوم.  ​

معالجة الإمساك :

يجب معالجة الإمساك، إن وجد، بشكل مناسب قبل معالجة التبول اللاإرادي.

العلاج بجهاز الإنذار الليلي (الوسادة والجرس)​ :

يُعد جهاز الإنذار الليلي أحد أنجح الوسائل، وهو العلاج الأكثر فعالية للتبول اللاإرادي للأطفال من سن 6-7 سنوات.

• ​آلية عمله :

ينام الطفل مع منبه سلس البول الذي يبدأ بالرنين عندما يشرع الطفل في التبول.

• ​الهدف الحقيقي :

الغرض من الرنين ليس تعليم الطفل الاستيقاظ ليلاً، بل تعليمه ضبط نفسه وتنشيط نظام الانعكاس اللاواعي لديه عند الشعور بالبلل.

• ​اعتبارات النجاح :

يجب أن يكون الأطفال مسؤولين عن الاستجابة لصوت المنبه، ومن المهم أن يكون الطفل مستيقظاً تماماً أثناء عملية الذهاب إلى الحمام. 

ويجب استشارة طبيب أطفال أو مسالك بولية إذا استمر التبول اللاإرادي بالرغم من العلاج بجهاز الإنذار لفترة كافية، أو في حال وجود تبول إرادي نهاراً، أو تاريخ من الالتهابات البولية المتكررة.​

​دور المدرسة :

​لا يقل دور المدرسة أهمية عن دور الأسرة :  ​

• بيئة آمنة :

ينبغي توفير بيئة آمنة تحمي الطفل من السخرية.  ​

• وعي المعلمين :

يجب أن يكون المعلمون واعين بطبيعة الاضطراب غير المقصود. 

• ​السرية والدعم :

يجب أن يكون التواصل بين المدرسة والأسرة قائماً على السرية والدعم، وأن يُسمح للطفل بالذهاب للحمام دون إحراج. 

العلاج النفسي :

يكون العلاج النفسي فعال فقط عندما يكون المصدر الأساسي للمشكلة هو مصدر نفسي، وقد يتسبب في ضرر إذا لم يكن هناك عوامل نفسية،  حيث يهـدف العلاج النفسي ( Psychodynamic Therapy ) لاضطـراب التبول اللاإرادي إلى الوصول إلى الجذور الانفعالية اللاواعية التي تجعل الطفل يستمر في هذا السلوك، وليس فقط معالجة السلوك الظاهري، هذا الأسلوب ينظر إلى التبول اللاإرادي بوصفه عرضاً نفسياً يعبر عن صراع داخلي أو حاجة انفعالية غير مُلبّاة.

أولاً : الفهم النفسي العميق لسبب الاضطراب :

يرى التحليل النفسي أن التبول اللاإرادي قد يكون مرتبطاً ب

• قلق انفصالي مبكر وخوف الطفل من فقدان الأم أو شعوره بعدم الأمان العاطفي.
• توتر داخلي أعلى من قدرته على التنظيم فيظهر التوتر في شكل تبول أثناء النوم.
• خبرات صدماتية مثل شجار الوالدين، تغيير المنزل، فقدان شخص، مولود جديد.
• صراع داخلي بين الرغبة في الاستقلال والبقاء طفلاً، ففي العقيدة التحليلية تُعد السيطرة على الإخراج رمزًا للنضج، وفقدانها رمزًا للعودة للطفولة.
• استخدام الجسم للتعبير عن المشاعر، أي أن الجسد يتكلم حين يعجز اللسان.

ثانياً : خطوات العلاج النفسي العميق :

• بناء علاقة علاجية آمنة :

يحتاج الطفل إلى :

• جلسات منتظمة.
• شعور بالأمان مع المعالج.
• بيئة تسمح له بالتعبير الرمزي والحر.
• العلاج باللعب Play Therapy :

اللعب هو “لغة الطفل” التي يعبر بها عن صراعاته.

يستخدم المعالج :

• التمثيل الرمزي (عرائس – بيوت – شخصيات).
• ألعاب الماء والرمل ،من خلالها يكشف المعاني العميقة المرتبطة بالمخاوف، الغضب، أو الحرمان.
• فهم الرسائل النفسية خلف العرض :

يقوم المعالج بتحليل :

• الظروف الأسرية.
• مشاعر الطفل.
• المواقف التي تزيد أو تخفف التبول.

ويتم اكتشاف ما إذا كان العرض :

• احتجاجًا صامتاً.
• طلباً للحنان
• تجسيداً للقلق.
• تعديل تمثلات الطفل الداخلية :

يعمل المعالج مع الطفل على :

• تفريغ التوتر الداخلي.
• إعادة بناء صورة الذات.
• زيادة الإحساس بالسيطرة.
• اكتساب القدرة على التعبير عن المشاعر بدل التعبير الجسدي.
• العمل مع الوالدين (جزء أساسي) :

يشمل:

• فهم أثر الانفعالات الأسرية على الطفل.
• تعديل تعاملهم مع المشكلة.
• تجنب العقاب أو السخرية.
• توفير مناخ عاطفي مستقر.
• معالجة الصدمات أو الخبرات المؤلمة إن وجدت :

إذا كانت المشكلة بدأت بعد :

• انتقال منزلي.
• ولادة أخ جديد.
• وفاة.
• حدث مخيف.

يقوم المعالج بتفكيك ارتباط الحدث بأعراض التبول.

• تعزيز الإحساس بالاستقلال والسيطرة :

من خلال :

• تدريبات سلوكية خفيفة.
• دعم شعور الطفل بالنجاح لاحقاً.

لكن يظل التركيز الأساسي على الجذر الانفعالي وليس السلوك فقط.

ثالثًا : الهدف النهائي للعلاج النفسي العميق :

• تحويل المشاعر المكبوتة إلى مشاعر واعية يمكن التعبير عنها.
• رفع مستوى الأمان الداخلي.
• تحسين تنظيم الانفعالات.
• بناء علاقة آمنة مع الوالدين.
• اختفاء العرض تلقائياً بعد حل الصراع الداخلي.

التدخل الطبي :

ويستخدم العلاج الدوائي في بعض الحالات، ولا يُلجأ إليه إلا عند الضرورة،

أشهر الأدوية :

• ( Desmopressin ( DDAVP : بديل لهرمون ADH
• Anticholinergics: لفرط نشاط المثانة .

يجب أن يكون بوصفة طبيب فقط .

متى تستدعي الحالة زيارة الطبيب ؟

• بدء التبول بعد فترة جفاف ( ثانوي ) .
• ألم ، حرقان ، أو رائحة بول قوية .
• شرب ماء أكثر من الطبيعي
• إمساك شديد .
• توقف النمو أو أعراض نفسية حادة .

وبالرغم من كل هذه الطبقات، يظل التبول اللاإرادي ظاهرة يمكن تجاوزها بوعي الأسرة واحتوائها، وبحنو المدرسة، وبفهم علمي دقيق يجنّب الطفل اللوم ويمنحه الأمل، فالاضطراب مؤقت، والعلاج متاح، والمساندة قادرة على إعادة الطفل إلى اتزانه الداخلي دون أن يخدش خوفُ الليل قلبه الصغير حين تستيقظ الطمأنينة في قلب الطفل.

وهكذا يتضح أن التبول اللاإرادي ليس مجرد حادثة عابرة فوق فراش الليل، بل هو نداء خافت يحتاج إلى من يسمعه بحنان، وحين تتكاتف المعرفة مع التعاطف، ويجتمع العلم مع الرحمة، يصبح الطريق نحو الشفاء أكثر إشراقاً، ويستعيد الطفل ثقته بنفسه، وينهض من جديد بخطوات ثابتة لا يعوقها خوف ولا يقيّدها خجل، وما بين يقظة الأسرة ووعي المدرسة وتدخل المختصين، تتحول هذه الظاهرة من عبء على روح الطفل إلى مرحلة عابرة تمضي كما يمضي الليل، ليترك بعدها صباحاً أكثر أماناً واتساعاً.

 الدكتور أيمن فرج البرديني

مدير مديرية التضامن الاجتماعي بشمال سيناء